Investigaciones

LA CIRUGIA A CORAZON ABIERTO
Evaluación Diagnóstica y una propuesta de ayuda psicoterapéutica.

TESIS

QUE PARA OBTENER EL GRADO DE:

Doctorado en Psicoterapia

P R E S E N T A
Jacqueline Sheinberg Trottner

MÉXICO, D.F. 2005

Resumen

Toda cirugía en general tiene efectos que van desde el desconcierto hasta la desesperanza en aquellos que han de someterse a esta situación; es de esperarse que mientras más amenazante sea el procedimiento, y más vital el órgano a manipular, mayor sintomatología se va a suscitar en el paciente. La cirugía a corazón abierto entra en el rango de las más amenazantes, y aunque los índices de mortalidad son realmente bajos (1 a 3%) el hecho de que sea el corazón el órgano que va a "componerse", pone al paciente en un alto grado de angustia, miedo y depresión.

Aquél que va a ser operado, encuentra si así lo desea, un sinnúmero de información médica acerca de los pasos que han de seguirse durante la cirugía a corazón abierto; libros, revistas, artículos médicos, e inclusive Internet brindan al posible candidato, respuesta a cualquier pregunta que pueda llegar a surgir.

Y si saber es lo mejor, entonces tener información puede llegar a curar muchos de los miedos y fantasías del paciente. Su cuerpo queda tranquilo con las explicaciones del procedimiento, y se prepara para la cirugía. Pero ¿que pasa con el alma?, ¿existe también información que le ayude a prepararse...? y si somos cuerpo y alma, ¿acaso no necesitamos de la salud de ambas partes para estar bien?

Desgraciadamente, en el aspecto psicológico, la información existente es muy escasa, y en no pocas ocasiones nula. Es hasta hace muy pocos años, que se empieza a brindarle la importancia merecida al posible efecto que la psique puede tener en el éxito o fracaso de la cirugía a corazón abierto y la reincorporación satisfactoria del paciente a una sociedad. Es decir, hacer de la cirugía a corazón abierto un éxito completo: no sólo físico, sino mental también. Capacitar a éstos sujetos con un "nuevo" cuerpo sano, y una actitud libre de sentimientos llenos de fatalismo y enfermedad, libre de depresiones y sentimientos de vulnerabilidad. Brindarles realmente la oportunidad de empezar una nueva vida.

Esta investigación pretende ayudar a aquellos que pondrán sus corazones en manos de los cirujanos su salud a merced de sus decisiones, y su bienestar en función de la misericordia del elemento humano.

Es un intento para que el que va a pasar por la experiencia de una cirugía a corazón abierto, reciba todo lo necesario: excelencia médica y compasión humana; respuestas tanto a preguntas técnicas, como a aquéllas que, por ser menos específicas y de naturaleza incierta, quedan en el aire volando…

Se puede ayudar a esta gente, y la forma es, solamente preparándolos.

Aceptar que estos individuos han de pasar por una dolorosa rehabilitación, no sólo de su cuerpo, sino de su psique también; que el camino a recorrer es obscuro y solitario, que estará lleno de dudas, tropiezos, y miedos.

Que en este baile frenético por lograr alcanzar la sobrevivencia dignamente, aparece, el que parece, será el compañero eterno, la depresión, que es inseparable y dura más allá del tiempo mencionado por los libros.

Ello ocurre por el grosero contacto con la muerte, que reacomoda todo lo que en un pasado fue cuidadosa y cariñosamente acomodado.

La cirugía a corazón abierto toca y modifica mucho más que un órgano vital.

No es justo resumirla en un "procedimiento"; más bien, entra en la categoría de un proceso, el cual requiere de tiempo, entendimiento, aceptación, no pocas veces humillación, y mucho dolor, para salir siendo un ganador.

Médicos altamente especializados, cirujanos hábiles y bien entrenados, espacios lujosos y muy modernizados, enfermeras altamente calificadas y con sonrisas prefabricadas, salen al encuentro de los posibles candidatos. ¿Pero donde entra el calor humano? ¿Por qué no dejar de tratar a estos pacientes en particular, y a todos en general, como si fueran solamente estadísticas, un número en cualquier lista de eventos despersonalizados?

Se pretende, en este estudio, por lo menos intentar hacer de la cirugía a corazón abierto un proceso digno y humano, brindándole al paciente la oportunidad de recibir, tanto la preparación física como mental para enfrentarse a una experiencia que ha de ocupar uno de los primeros lugares en el transcurso de toda su vida.

Se pretende demostrar que el éxito médico sólo es un éxito incompleto, que la oportunidad de una "nueva vida" es a medias si se sigue pretendiendo que solamente se requiere de la rehabilitación del cuerpo.

Es inminente la importancia de la psique, o alma, y no basta solamente componer el corazón.

Si realmente lo que se pretende es regalarle al paciente una "nueva" oportunidad de vida, entonces que el regalo sea completo…

Introducción.

Planteamiento del problema.

Por la finalidad de esta investigación, se plantea contestar las siguientes interrogantes:

  1. ¿Qué vivencias psicológicas confronta un paciente al enfrentarse a una cirugía a corazón abierto?
  2. ¿Es factible proponer un tratamiento psicoterapéutico de ayuda para el paciente que ha enfrentado una cirugía a corazón abierto?

Objetivos.

Objetivo general.

Analizar qué vivencias psicológicas enfrenta un paciente que ha sufrido una cirugía a corazón abierto; y una vez recolectada esa información proponer técnicas psicoterapéuticas que le ayuden a asimilar tal operación y faciliten tanto su recuperación, como la adaptación al medio ambiente.

Objetivos específicos.

  1. Describir los estudios más recientes que se hayan realizado con pacientes de cirugías mayores, específicamente a corazón abierto.
  2. Presentar teóricamente los conceptos de depresión y ansiedad relevantes para esta investigación.
  3. Delimitar las técnicas principales de algunos enfoques psicoterapéuticos con la finalidad de detectar aquéllas que pudieran ser aplicables a pacientes que han pasado por una cirugía a corazón abierto.
  4. Entrevistar profundamente a tres pacientes con la finalidad de determinar qué vivencias psicológicas se movilizaron a partir de la cirugía a corazón abierto.
  5. Deducir que técnicas psicoterapéuticas serán apropiadas para el manejo de las vivencias psicológicas que se movilizan después de una cirugía a corazón abierto.
  6. Ofrecer al psicoterapeuta información objetiva y sistematizada que le pudiese ser de utilidad cuando tuviese un paciente que ha pasado por una cirugía a corazón abierto.

Antecedentes de la investigación.

Poco se ha revisado en relación a los cambios psicológicos que conlleva una cirugía. Mucho menos bibliografía encontramos si queremos especificar qué cambios se relacionan con cual cirugía en particular.

Aun así, se sabe que cierta depresión y/o ansiedad se experimentan frecuentemente después de algún procedimiento quirúrgico y su aparición puede ser inmediatamente posterior o meses después del procedimiento. La intensidad puede variar desde una suave disforia hasta los síntomas característicos que se presentan en una depresión aguda. Lauerman (2000) habla sobre las emociones que se esperan previas a la cirugía y un manejo adecuado de las mismas.

Describe qué problemas no esperados pueden llegar a surgir durante el periodo de convalecencia. Después de una cirugía mayor, sentimientos de mortalidad, pérdida y vulnerabilidad pueden llegar a ser profundos. Inmediatamente después del procedimiento quirúrgico, la depresión se puede atribuir al dolor, a algún problema con la anestesia, a algún sentimiento de pérdida, u otras causas implícitas.

La depresión postoperatoria, aquélla que se presenta tiempo después de lo que ha sido la crisis de la cirugía, puede hacerles difícil a los pacientes lidiar con su existencia. Pueden también presentarse sentimientos de incertidumbre hacia el futuro, o falta de comprensión de las personas que están cerca del operado.

Este autor también enfatiza la importancia de comunicar los sentimientos depresivos a los especialistas, ya que pueden llegar a no detectarse y por lo tanto influir en el desarrollo del paciente operado.

Waxman (1997), doctor y paciente, relata su experiencia con la depresión postoperatoria, la cual surge después de varios meses produciéndole síntomas como problemas en el sueño, sentimiento de no valer, de no encontrar sentido.

Al regresar a su práctica profesional se da cuenta de la importancia de la comunicación honesta y sensible, de estar abierto a todas las preocupaciones de sus pacientes. Esto, asegura, lo ha convertido en un mejor doctor.

De ello, se puede observar que la depresión se ha identificado como factor de significativo riesgo en la patología del corazón y puede complicar la recuperación en caso de un ataque al mismo. Aún la depresión mínima se está considerando significativa ya que se relaciona con la posibilidad de complicaciones futuras e inclusive la muerte.

Importancia y justificación de la investigación.

Dentro de los avances médicos más significativos del Siglo XX está sin duda alguna la cirugía a corazón abierto. Cada día es mayor el número de personas que son expuestas a este tipo de procedimiento, y cada vez, con mayor frecuencia, los resultados son exitosos; la mayoría de éstos pacientes sobreviven, y gracias a la cirugía se les brinda "una nueva oportunidad de vida".

Lo que años antes era igual a una sentencia de muerte, hoy por hoy, se reduce a una cirugía a corazón abierto con grandes posibilidades de éxito.

Sin embargo, la poca bibliografía existente nos refiere que este procedimiento médico tiene para el paciente efectos importantes que van más allá de su cuerpo (Hoffman, 1987).

El aceptar llegar a someterse a una cirugía a corazón abierto, es para el sujeto, sinónimo de miedos, angustias y temores, de preguntas que nunca se contesta, tiempos cargados de mitos y tabúes, y a veces de vergüenzas; días saturados de dolor y desconcierto; pero sobre todo del total y absoluto desconocimiento.

La crisis que produce el enfrentarse a una cirugía de corazón debe de ser reconocida. Se habla de un órgano vital al cual la humanidad le ha querido adjudicar ser la morada de los sentimientos.

Si saber es lo mejor, entonces ¿porqué nadie habla de esto…?

¿Porqué no preocuparse por hacer que el milagro de la cirugía a corazón abierto sea para el paciente un éxito completo? Recordemos que somos cuerpo y alma.

Esta investigación pretende ayudar a aquellos que pondrán sus corazones en manos de los cirujanos, su salud a merced de sus decisiones, su bienestar en función de la misericordia del elemento humano.

Es intentar observar al paciente desde el otro lado: entender que dejarse tocar el corazón implica mucho más que una cirugía de riesgo alto; es todo un proceso, un grosero contacto con la muerte; es verse a uno mismo como vulnerable y no pocas veces inválido; un camino lleno de soledad y dolor…

Es el andar de todo aquél que trae el corazón tocado...

Entender que no sólo la cirugía debe de ser exitosa; acompañando a tan noble crédito, debe de hacerse un esfuerzo de preparación psicológica, entendimiento, respeto, apoyo y consideración por la calidad de todo ser humano.

Hace más de 350 años, William Harvey, uno de los padres de la medicina moderna, escribió: "Toda afección de la mente en donde se responde, ya sea con dolor o placer; esperanza o miedo, es la causante de una agitación cuya influencia se va a extender al corazón." Pero, no es hasta que se describe la personalidad Tipo A, en los años cincuentas, por Friedman y Rosenman (1984) que se empieza a observar que el comportamiento o conductas de dicha personalidad los hacía especialmente vulnerables a enfermedades cardiacas; de hecho se les calificó como, "coronary prone".

Fue al final de 1950 que se admite que existe una relación sistemática, directa y científica para establecer que existía una asociación íntima entre los factores neurológicos y el corazón.

O sea que así como podemos ayudar a enfermar al corazón, también podemos ayudarlo a sanar.

Limitaciones del estudio.

Entre las limitaciones metodológicas de este estudio están:

  1. Existe poca bibliografía nacional sobre el fenómeno a estudiar, por lo que el sustento teórico de este estudio está basado en puntos de vista de autores con ideología distinta a la nuestra.
  2. Modelos psicoterapéuticos propios para pacientes que han enfrentado una cirugía a corazón abierto son escasos, por no decir nulos, por lo que mucha de la propuesta será a nivel deductivo a partir de la información proporcionada por los pacientes.
  3. Por la finalidad de este estudio las intervenciones psicoterapéuticas posibles se quedarán a un nivel de propuesta sin posibilidad de verificar su aplicabilidad.
  4. La selección de sujetos no se realiza de manera azarosa ni aleatoria, por lo que es probable que sea una muestra sesgada.
  5. Al estar basada esta investigación en un estudio de casos, se tiene la limitante que no se pretende establecer reglas o principios universales, sino sólo hipótesis para posteriores estudios.

Por estas limitaciones, y otras que pudieran aparecer, las conclusiones a las que se llegue no pueden ser desligadas de estos hechos ni ser excesivamente generalizadas.

Definición de términos.

Ansiedad. Sentimiento penetrante de temor, aprensión de inminente desastre. Puede causar que los músculos se tensen, la respiración se acelere y el corazón lata más rápido que lo normal.

Arritmia. A veces denominada palpitaciones. Latido irregular o anormal del corazón.

Cardiopatía. Dolencia o afección cardiaca.

Cirugía. La cirugía es la más compleja y estrictamente disciplinada especialidad médica. La operación, o procedimiento quirúrgico, que es el acto por medio del cual se interviene un órgano o sistema, produce alteraciones locales sistémicas profundas. Su ejecución plantea exigencias de habilidad y rigurosas condiciones de seguridad (Patiño, 2001).

La cirugía ha sido definida como la atención del paciente lesionado o traumatizado. Se entiende por lesión o trauma quirúrgicos, la injuria biológica que sufre un paciente como resultado de un accidente, de una enfermedad o malformación congénita o adquirida, corregible por medio de un procedimiento operatorio (Patiño, 2001).

Cirugía a Corazón Abierto Es toda cirugía en la cual se deba abrir el tórax y operar el corazón. El término "abierto" se refiere al tórax y no al corazón mismo (el cual puede abrirse o dejarse intacto, dependiendo de la cirugía) (Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, 2003).

Entre los ejemplos de operación a corazón abierto están la cirugía en el músculo cardíaco, en las válvulas, en las arterias o en otras estructuras. La definición resulta confusa a la luz de los nuevos procedimientos que se llevan a cabo en el corazón a través de pequeñas incisiones. Los procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos y la cirugía del corazón asistida por robots aún se conocen como cirugías a corazón abierto.

Por lo general, se utiliza una máquina corazón-pulmón, también conocida como derivación cardiopulmonar o máquina de derivación corazón-pulmón, para ayudar en el abastecimiento de sangre rica en oxígeno al cerebro y otros órganos vitales del organismo. Dicha máquina bombea sangre, suministra oxígeno y elimina el dióxido de carbono de la sangre; al igual que suministra la anestesia para mantener al paciente dormido durante la cirugía.

Existen algunos nuevos procedimientos quirúrgicos que se realizan mientras el corazón late, a los cuales se conoce como cirugía cardiaca mínimamente invasiva o cirugía de las arterias coronarias de acceso limitado en varios centros médicos se los ha evaluado como una alternativa a los métodos tradicionales en los que se utiliza la máquina corazón-pulmón (Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, 2003).

Cirugía de Bypass (puente aorto-coronario) El corazón, como cualquier otro órgano en el cuerpo, necesita sangre para mantenerse. Irónicamente, a pesar de que sus cámaras se llenan de sangre, los tejidos musculares en sí casi no la absorben.

En su lugar este órgano es nutrido por un sistema de vasos llamado arterias coronarias. Cuando éstas están sanas, la sangre fluye fácilmente a través de ellas. Durante el ejercicio o stress en donde el corazón bombea más rápido y por lo tanto necesita mayor aporte, las arterias sanas pueden transportar efectivamente la suficiente cantidad de sangre. Sin embargo, como resultado de varios factores, como fumar, una dieta alta en grasas o tensión excesiva, pueden de manera silenciosa dañarse las arterias coronarias y como resultado, se tapan, y por lo tanto la circulación es insuficiente.

Esta disminución en el flujo sanguíneo generalmente causa una sensación de opresión o pesadez en el pecho. También puede causar dolor, tanto en el brazo izquierdo como en la mandíbula; frecuentemente esta sensación, a la cual se le llama angina, dura solamente momentos. Puede venir cuando se realiza trabajo físico y parar en reposo; esto señala que durante los estados inactivos la circulación es adecuada y aunque la angina, en este caso, es transitoria, nos está advirtiendo que el corazón está siendo forzado más allá de su capacidad.

Si parte del músculo cardíaco es privado de aporte sanguíneo durante mucho tiempo, esta parte puede morir y va a ser reemplazada por tejido de cicatrización. Esto es un ataque al corazón, denominado también infarto al miocardio o infarto coronario. Esto es de consecuencia fatal si la cantidad de tejido muscular es excesiva.

Algunas veces las arterias se estrechan e impiden que el flujo sanguíneo llegue al corazón, y no nos dan los síntomas producidos por la angina. Cuando esta restricción persiste, un ataque al corazón puede ocurrir sin dolor. Estos son los llamados ataques cardiacos silenciosos y son especialmente peligrosos porque los pacientes, sin percatarse de la crisis, no se ven impulsados a buscar atención médica inmediata. A pesar de lo que se piensa, ni la angina severa, ni inclusive un ataque al corazón son necesariamente amenazas de muerte segura. La localización y el grado del bloqueo son medidas más pertinentes que el grado del dolor, o un pequeño daño del músculo cardiaco.

Lo que se hace en la cirugía de bypass es: arterias o venas que se obtienen del mismo organismo del paciente, son usadas para crear un puente en la (s) arteria (s) coronaria (s) que se encuentran obstruidas. Este procedimiento que provee de un nuevo camino para que la sangre fluya libremente, generalmente se hace para reducir o eliminar los dolores de pecho, para prevenir que el corazón sea víctima de un ataque, y en general para lograr mejorar la calidad de vida de los pacientes. Bajo ciertas circunstancias, las obstrucciones llegan a representar una inminente amenaza para la vida del enfermo y deben, por lo tanto, tratarse quirúrgicamente. Sin embargo, en aproximadamente dos tercios de los casos de obstrucción se aplica de preferencia otros tipos de tratamientos alternativos (Cleveland Clinic Heart Center 2001).

Cirugía Mayor. La intervención quirúrgica mayor implica una decisión mayor que en muchas ocasiones realmente es de "vida o muerte". Es un acto profundamente moral, por cuanto sólo se busca el bien del paciente. Parte del principio hipocrático sacrosanto de "primum non nocere" (primero no hacer daño) y pretende curar o mejorar una enfermedad, reparar un tejido o reemplazar un órgano. El resultado final debe ser una mejor calidad de vida para el paciente (Patiño, 2001).

Depresión. Estado psicológico caracterizado por la combinación de los siguientes síntomas: desinterés en actividades normalmente estimulantes, alteraciones en el apetito y el sueño, baja de energía, dificultad de pensamiento y capacidad de concentración, sentimientos de inadecuación y culpa y quejas médicas de diversa índole.

Endocarditis. Inflamación del revestimiento interior liso del corazón (Endocardio), casi siempre causada por una infección bacteriana.

La Endocarditis Infecciosa es una infección del Endocardio y de las válvulas del corazón. Las bacterias (o con menos frecuencia los hongos), que penetran en el flujo sanguíneo, o que raramente contaminan el corazón durante una cirugía a corazón abierto, pueden alojarse en las válvulas del corazón e infectar el Endocardio. Las válvulas anómalas o lesionadas son más propensas a la infección; sin embargo, también las normales pueden ser infectadas por algunas bacterias agresivas, sobre todo cuando llegan en grandes cantidades. Las acumulaciones de bacterias y coágulos en las válvulas es a lo que se le denomina vegetaciones y pueden desprenderse y llegar a órganos vitales donde pueden llegar a bloquear el flujo de sangre arterial. Estas obstrucciones son graves y en ocasiones mortales.

La Endocarditis Infecciosa puede aparecer repentinamente, y causar la muerte en pocos días; esta es la Endocarditis Infecciosa aguda. O bien puede desarrollarse gradualmente y de forma casi inaparente a lo largo de semanas o de varios meses denominándosele Endocarditis Infecciosa Subaguda.

Las causas de la Endocarditis son varias: Aunque normalmente en la sangre no hay bacterias, una herida en la piel, en el interior de la boca o en las encías, va a permitir penetrar a una pequeña cantidad de bacterias en la corriente sanguínea.

La gingivitis, que es la inflamación e infección de las encías, pequeñas infecciones de la piel, e infecciones en cualquier lugar del organismo, permiten a las bacterias entrar en el flujo sanguíneo, aumentando el riesgo de Endocarditis,

Lo mismo ocurre con ciertos procedimientos quirúrgicos dentales y médicos, como sería el uso de catéteres intravenosos en una cistoscopía (colocación de un tubo para ver el interior de la vejiga), o una colonoscopía (introducción de un tubo para ver el interior del intestino grueso).

En personas con válvulas del corazón normales, no se produce ningún daño y los glóbulos blancos destruyen estas bacterias. Sin embargo, las válvulas lesionadas pueden atrapar las bacterias que se alojan en el Endocardio y que comienzan a multiplicarse. En algunas ocasiones, durante el cambio de una válvula del corazón por una artificial (protésica) pueden introducirse bacterias que suelen ser resistentes a los antibióticos. Los pacientes con un defecto congénito o con alguna anomalía que permite a la sangre pasar de un lado a otro del corazón, por ejemplo, desde un ventrículo al otro, también tienen un mayor riesgo de desarrollar una Endocarditis.

Las bacterias causantes de la Endocarditis bacteriana aguda son a veces lo suficientemente agresivas como para infectar las válvulas normales del corazón; las que causan la Endocarditis bacteriana subaguda casi siempre infectan las válvulas anormales o lesionadas. Se ha podido constatar que los casos de Endocarditis generalmente se presentan en personas con defectos congénitos de las cavidades del corazón y de las válvulas, en personas con válvulas artificiales y en gente mayor con válvulas lesionadas por una fiebre reumática en la niñez o con anormalidades de la válvula debido a la edad. Los que se inyectan drogas tienen un elevado riesgo de Endocarditis porque a menudo se inyectan bacterias directamente en la circulación sanguínea a través de las agujas, las jeringas o las soluciones de drogas contaminadas.

En los drogadictos y personas que desarrollan Endocarditis por el uso prolongado de un catéter, la válvula de entrada al ventrículo derecho (la válvula tricúspide) es la que se infecta más a menudo. En los otros casos de Endocarditis, las que resultan infectadas son la válvula mitral (la válvula de entrada al ventrículo izquierdo) o la válvula aórtica (válvula de salida). En una persona con válvula artificial el riesgo de padecer Endocarditis Infecciosa es más grande durante el primer año posterior a la cirugía; después de este período el riesgo disminuye pero permanece mayor de lo normal. Por razones desconocidas, el riesgo es siempre mayor con una válvula artificial aórtica que con una mitral y con una válvula mecánica más que con una válvula porcina.

Psicoterapia. Tratamiento de las enfermedades psíquicas o de los trastornos fisiológicos de origen psíquico mediante métodos psicológicos (Dorsch, 1976).

Vivencias psicológicas. Experiencia directa, esto es, "lo vivido". Abarca tanto lo momentáneo como una unidad de experiencia interrumpida en el tiempo (Dilthey, citado por Psicoactiva, 2004).

Metodología.

En este capítulo se describen los lineamientos metodológicos que rigen a esta investigación.

Tipo de investigación.

Esta investigación es de tipo fenomenológica, la cual Rodríguez et al (1999) define como aquella que enfatiza la subjetividad.

Lo que interesa es la experiencia vital; busca conocer los significados que los individuos dan a su experiencia. Lo importante es aprehender el proceso de interpretación por el que la gente define su mundo y actúa en consecuencia.

Así, lo que importa es el estudio de cómo el ser humano percibe su mundo interno y por lo tanto como actúa en consecuencia. No interesa el estudio de variables, sino comprender en profundidad la vivencia interna de los sujetos. También por sus características es un estudio exploratorio, transversal y de campo.

Hipótesis.

Por la naturaleza de esta investigación se plantean las siguientes hipótesis conceptuales:

H1 Es factible delimitar las vivencias psicológicas características que se movilizan después de una cirugía a corazón abierto.

H0 No es factible delimitar las vivencias psicológicas características que se movilizan después de una cirugía a corazón abierto.

H2 Es posible realizar una propuesta de ayuda psicoterapéutica para pacientes que han pasado por una cirugía a corazón abierto.

H0 No es posible realizar una propuesta de ayuda psicoterapéutica para pacientes que han pasado por una cirugía a corazón abierto.

Método.

Tena y Rivas-Torres (1995) especifican que el marco teórico de estudio implica una investigación documental bibliográfica, que será llevada a cabo a través de recolectar información, de libros, revistas, etc., utilizando la técnica de análisis de contenido.

Pick y Andrade (1990) y Pardinas (1973) consideran al análisis de contenido como el estudio o clasificación de las partes de un documento en categorías preestablecidas con el fin de extraer de ellas la información más relevante. Las partes del escrito que se pueden clasificar van desde las palabras, frases, párrafos, hasta escritos completos.

Particularmente se seguirán los siguientes pasos:

  1. Planteamiento, diseño y proyecto
  2. Selección y recopilación de los datos
  3. Clasificación y ordenamiento del material
  4. Análisis e interpretación del material
  5. Redacción de la obra

En cuanto a la parte práctica: La herramienta a seguir será el estudio de casos el cual Bolgar citado por Phares (1997) define como el estudio sistematizado y profundo de un individuo.

Su característica principal es que se basan en comunicaciones u observaciones de eventos que el investigador no manipuló ni planeo ni alteró de manera intencional con propósitos de investigación.

Así, bajo el encabezado de estudios de caso, se tiene material de entrevista, respuestas a pruebas, informes de tratamiento y similares. También puede haber datos biográficos y autobiográficos, cartas, diarios, historias clínicas, historias médicas, etc. Por ello Lazarus et.al (citado por Phares, 1995) afirman que los estudios de casos han sido de especial utilidad para proporcionar descripciones acerca de fenómenos poco comunes o novedosos; para desconfirmar información "universalmente" conocida o aceptada y para generar hipótesis que pueden someterse a comprobación en estudios posteriores.

Para la consecución del marco teórico, éste se plantea lograr a través de un estudio documental el cual Ibáñez (citado por Turabian, 1999) define como el análisis que se realiza con base a los datos recabados a partir de documentos como son libros, revistas, periódicos etc.

Según este mismo autor este análisis puede ser:

A) De confrontación, cuando se pretende analizar los acuerdos y desacuerdos entre autores y la teoría.

  1. De recopilación, cuando se busca reunir en una sola obra, material del mismo tema.
  2. De reseña crítica, cuando se busca la evaluación con un punto de vista personal de diversas publicaciones acerca de un mismo tema.
  3. Biográfica, en la que se pretende describir las características de un autor a partir del análisis de sus obras.

Variables.

Por la naturaleza de este estudio se rompe con el paradigma clásico de variable independiente y variable dependiente; sólo se consideran como importantes, y a su vez, origen de otros temas a estudiar, los conceptos de cirugía a corazón abierto y de vivencias psicológicas que ya han sido definidos con anterioridad.

Sujetos.

La muestra de este estudio es no probabilística de tipo accidental en tanto que el investigador utiliza sujetos a su disponibilidad Kerlinger, (1988).

Así se estudiaron a 3 sujetos, pacientes que han pasado por una cirugía a corazón abierto.

Criterios de inclusión:

  1. Edad - de 40 a 60 años
  2. Lugar de residencia – DF ó área metropolitana
  3. Estado civil - indistinto
  4. Sexo – indistinto
  5. Nivel socioeconómico – de medio a medio alto
  6. Escolaridad – mínimo secundaria terminada

Criterios de exclusión:

  1. Que estén en cualquier tipo de psicoterapia.
  2. Que hayan sido consumidores frecuentes de Phen-Phen (extracto de Guaraná, extracto de MaHuang y Corteza de Sauce Blanco).
  3. Que la operación haya ocurrido hace más de 3 años.
  4. Hayan atravesado por más de 2 operaciones a corazón abierto.

Criterio de eliminación:

  1. No se considero la información de aquel sujeto que por diferentes motivos no haya completado las entrevistas suficientes para haber obtenido los datos de historia clínica.

Procedimiento.

Para la elaboración de esta investigación se planea consultar los acervos bibliográficos de la Universidad Nacional Autónoma de México, el Hospital Siglo XXI, Hospital Español, Hospital Humana, y el Instituto de Cardiología.

Así mismo se procedió a contactar a las autoridades responsables de diversos institutos de cardiología para poder conseguir a los pacientes. A éstos se les explicará brevemente la finalidad de la investigación, solicitándoles su valiosa cooperación y asegurándoles la más absoluta confidencialidad de los datos que proporcionen.

A los sujetos que aceptaron colaborar se les entrevistó cuantas sesiones fueron necesarias hasta obtener una historia clínica completa de cada uno de ellos.

Con la información recolectada, se procedió al análisis cualitativo que permitió la elaboración de las conclusiones de esta investigación.

Discusión.

H1 Es factible delimitar las vivencias psicológicas características que se movilizan después de una cirugía a corazón abierto.

H2 Es posible realizar una propuesta de ayuda psicoterapéutica para pacientes que han pasado por una cirugía a corazón abierto.

Siendo que a continuación se detallan las conclusiones a las que se llega en esta investigación.

Conclusiones.

A pesar de que las técnicas quirúrgicas se han ido modificando y desarrollando para hacer cada vez menor el riesgo para la vida (Pérez y Cáceres, 2001), la  cirugía a corazón abierto constituye indudablemente un evento estresante, alrededor de la cual existen preocupaciones sobre la autonomía y condiciones físicas, las acciones dolorosas, la supervivencia y la recuperación, la separación de la familia y el hogar a lo que se suma el carácter impersonal de la propia hospitalización.

Como se pudo demostrar en el marco teórico de esta investigación, pueden surgir varias respuestas emocionales ante el proceso quirúrgico, que cuando son muy intensas tienen importantes consecuencias para la recuperación física y emocional del paciente (Jenkins, Stanton, y Jono, 1994).

Así, por ejemplo, se observó que un gran número de evidencias sugieren que mientras mayor es la ansiedad, más lenta y complicada resulta la recuperación postoperatoria, lo que ocurre a través de mecanismos tanto conductuales como fisiológicos (Wallace, 1992).

Asimismo, como se refiere en la literatura revisada, la depresión es una de las reacciones emocionales  frecuente  en los pacientes que van a ser sometidos en sentido general a procederes médicos invasivos (Horne et al., 1993).

Blythe y Erdahl (2002), por ejemplo, encontraron una alta prevalencia de pacientes deprimidos en sus estudios de preparación psicológica para la cirugía mayor y procederes médicos invasivos, que luego de la aplicación de las técnicas para la inoculación del estrés, mejoraron significativamente.

También, diversas investigaciones muestran que el estrés rompe la homeostasis neuroendocrina y retarda la reparación de tejidos, dificultando la cicatrización de las heridas. Por otra parte, los individuos más estresados son más susceptibles de experimentar trastornos del sueño y el sueño profundo se relaciona con la secreción de la hormona de crecimiento, que también facilita la cicatrización de las heridas (Kiecott-Glaser et al, 1998).

A su vez, la ansiedad y el estrés pueden aumentar el dolor (físico y emocional) hacer más difícil la adherencia a las orientaciones terapéuticas (físicas y/o psicológicas) que contribuyen a la recuperación como por ejemplo caminar, realizar ejercicios respiratorios,  toser o por el otro lado, las indicaciones de la psicoterapia como podría ser el recuperar su esperanza y aliento de vida.

Ahora bien, la depresión, el estrés y la ansiedad, no son los únicos síntomas a considerar; estos son numerosos y otro ejemplo lo tenemos en el sueño. Ya que una  inadecuada cantidad y calidad del sueño han sido referidas como concomitantes  de patologías psiquiátricas y médico clínicas, ya sea como precursores o secuelas de las mismas. Constituyen además un riesgo para la prevalencia y futura emergencia de enfermedades cardiovasculares. Por ejemplo, estudios muestran que se encuentran entre los más fuertes predictores de frecuencia y severidad de angina de pecho en pacientes masculinos que esperan la cirugía de bypass cardíaco (Jenkins, Stanton, Niemcryk y Rose, 1988).

 A pesar de que las enfermedades físicas, el dolor y la incomodidad afectan la aparición y duración del sueño, es indiscutible su carácter reparador por lo que en las condiciones de una cirugía cardiaca o tratamiento invasivo resulta importante su cuidado y  tratamiento.

La evaluación y tratamiento de un paciente que va a ser sometido a una cirugía mayor, requiere por tanto, de especial atención en una variedad de aspectos como la racionalidad para someterse al proceder, las sensaciones más comunes, el proceder en si, así como ofrecer las habilidades básicas para un mejor afrontamiento de este proceso. Sobran los ejemplos de estudios que hablan de los efectos positivos de una preparación psicológica previa a la cirugía a corazón abierto, aún cuando no se ha podido discriminar si un tipo particular de intervención es más efectiva que otra, incluyendo hasta las técnicas más informales.

Algunos de los beneficios, en el ámbito médico, que se han señalado, son disminución de la estadía hospitalaria, disminución importante de la ansiedad (predictor clave de recuperación), menos dolor, menor necesidad de analgésicos, mejor preparación para el alta, mayor satisfacción con la atención recibida y una percepción más positiva de la experiencia hospitalaria (Jenkins, Stanton, y Jono, 1994).

Sin embargo, en el área psicológica, no existen suficientes investigaciones sobre la preparación o la intervención posterior con un paciente de cirugía a corazón abierto.

Así, la propuesta psicoterapéutica que se hace resulta fundamental  pues el modo en que el paciente interpreta y evalúa su enfermedad, el procedimiento médico y los propios recursos repercuten en sus respuestas al proceso en que está inmerso.

En forma genérica, considera los siguientes puntos:

Estas técnicas están encaminadas a desarrollar el sentido de autocontrol, estimular la recuperación física, disminuir la ansiedad conjuntamente con sus mecanismos fisiológicos, endocrinos, metabólicos, manejar el dolor, alejar la atención del paciente de las fuentes de estrés.

Es importante anotar que en el manejo del paciente que ha sufrido una operación a corazón abierto, la base es iniciar su recuperación con el cuidado de su cuerpo físico, para que una vez integrado este aspecto, se aborde el cuidado de su alma, de su psique.

Para llegar a esta segunda fase, es esencial que se rompan paradigmas clásicos, ya que la aséptica Psicología clásica conmina a que el terapeuta conserve una distancia hermética e impecable para con su paciente, siendo su propio mundo interno algo totalmente desconocido para el otro, inexpugnable.

Así, supuestamente, el paciente podrá proyectar en él sus propios contenidos inconscientes, los cuales serán minuciosamente analizados e interpretados. De ahí el sin número de situaciones que los pacientes relatan sobre terapeutas que no les dirigían la palabra fuera de la sesión, ni siquiera en el ascensor del consultorio, "para no romper el encuadre", o bien que contestaban a cualquier "impertinente" pregunta por parte del paciente con un higiénico "Y a usted, ¿qué le parece?"

El esquema de terapia en el cual solamente participa el intelecto del terapeuta está poco a poco quedando atrás en el tiempo. Un proceso de cambio profundo requiere que el terapeuta participe como ser humano completo en el trabajo emprendido con el otro.

Así, en las guías terapéuticas que se proponen en esta investigación, a medida que los encuentros transcurren, ya no son más dos desconocidos. Los dos van sabiéndose mutuamente. Los dos van elaborando un código en común para entenderse. Y los dos van desarrollando un cierto tipo de afecto, un afecto peculiar, más allá de los afectos transferenciales y contra transferenciales de los que nos habla el viejo modelo de la Psicología: se trata del afecto recíproco de dos seres humanos que se reconocen el uno al otro como seres en proceso de crecimiento, comprometidos en trabajar sobre sí mismos y en "sacarle el jugo a la vida", cada uno librando sus propias batallas, cada uno transitando su propia travesía. El trabajo del otro, el esfuerzo del otro, genera afecto. Una clase de afecto que tiene algo de sagrado, algo de trascendente, algo de Transpersonal.

Podríamos animarnos a enunciar casi como un postulado: "Si no aprecias a tu paciente, si finalmente no puedes desarrollar por él ese cierto tipo de afecto, es tiempo de considerar la necesidad de derivarlo a otro terapeuta." Y si esto sucede con todos los pacientes, quizás sea oportuno entonces considerar la posibilidad de dedicarse a otra cosa.

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